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Bestellung eines Dauerrezeptes

Wenn Sie ein Patientin/Patient unserer Praxis sind, können Sie an dieser Stelle Dauerrezepte bestellen. Die erstmalige Verordnung eines Medikamentes bedarf einer ärztlichen Konsultation.

Bitte beachten Sie, dass das Formular nur für Dauerrezepte (Dauermedikamente) gedacht ist. Es erfolgt keine Bearbeitung von medizinische Anfragen und keine Terminvergabe z. Zt. und kein Rückruf.

Sämtliche, hier erhobenen Daten werden ausschließlich zu dem angegeben Zweck (Bestellung eines Dauerrezeptes) verwendet. Wir garantieren einen vertraulichen Umgang und werden Dritten zu keiner Zeit den Zugang zu den Daten gewähren.
Wir können Ihre Bestellung nur durchführen, wenn Sie der unten erwähnten Einwilligung in die Verarbeitung zustimmen. Die Übertragung Ihrer Eingaben erfolgt verschlüsselt.

Für eine schnelle und korrekte Ausführung Ihrer Bestellung bitten wir Sie alle in rot markierten Eingaben auszufüllen..

1. Persönliche Angaben
Vorname
Nachname
Mailadresse
Geburtsdatum
Krankenkasse

2. Medikamente
Medikament 1
Menge
Medikament 2
Menge
Medikament 3
Menge

3. Einwilligung in die Datenverarbeitung
Einwilligungserklärung
Mit Ihrer Einwilligung erklären Sie sich in die Verarbeitung Ihrer hier angegebenen Daten einverstanden. Grundlage der Datenverarbeitung ist unsere Datenschutzerklärung und unsere Patienteninformation zum Datenschutz.

Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen.

Ihre Eingaben können noch nicht verschickt werden, bitte beachten Sie den/die Hinweis/e!

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